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[해헌의 독서파크(308)] '블랙박스 시크릿'-<매슈 사이드>서울패미리병원 해헌(海軒) 강일송 병원장
양산뉴스파크 | 승인2024.01.28 21:41
 매슈 사이드 저자의 '블랙박스 시크릿'.(사진제공=해헌 강일송)

 오늘은 실수에 대한 관점을 완전히 뒤바꾸게 해주는 책을 본다. 부제는 '치명적 실수를 위대한 성공으로 바꾸는 방법'이다.

 사람은 누구나 실수를 하게 되어 있고, 실수를 하지 않는 완벽한 사람은 없다. 그 실수로 인해 누구는 무너져 내리고 누구는 오히려 더욱 발전하는 계기로 삼기도 한다.

 저자인 매슈 사이드(1970~)는 영국 출생으로 타임스 칼럼니스트이자 BBC 방송인, 옥스퍼드대학 정치경제학부 수석 졸업한 언론인이다. 성공은 실패로부터 나온다는 원칙을 탁월하게 분석하고 글로써 풀어내고 있다.

 두 가지 이야기를 연속으로 해보겠다. <해헌(海軒) 주>

[시작하며]

# '유나이티드 항공 173편이 착륙하지 않은 까닭은?"

 1978년 12월 28일, 오리건 주 포틀랜드로 가는 유나이티드 항공 173편이 뉴욕의 JFK 공항에서 이륙했다. 비행조건은 완벽에 가까웠다.

 기장은 쉰 두살의 몰번 맥브룸이었는데, 2차 세계대전에 참전했던 퇴역군인으로 25년차 조종사였다. 부기장은 마흔 다섯살의 로드릭 비브로 13년간 항공사에 근무하고 5,000시간 넘게 비행했다.

 이날 예정된 비행시간은 2시간 26분이었고, 포틀랜드 관제소에서 하강허가가 떨어진 후 착륙장치를 내리기 위해 레버를 당겼는데, 평소와 달리 '쿵' 하는 소리가 나고 동체가 떨리기 시작했다.

 "착륙장치가 제대로 펴졌을까?" 의문이 생기고 제대로 장착되었을 때 들어와야 할 경고들이 하나 들어오지 않았다. 기장은 무전을 쳐서 추가 비행시간을 더 달라고 하였고 분석에 들어갔는데, 어느덧 계기판에 연료가 부족한 경고등이 켜졌다.

 부기장은 이를 인지하고 기장에게 알렸지만 시간감각을 잃어버린 듯 기장은 반응하지 않았다. 이제 그들은 활주로에서 12킬로미터 떨어진 대도시 위에서 연료가 바닥이 난 상태가 되어 하염없이 하강한다.

 무서운 속도로 포틀랜드 교외를 향해 떨어질 때, 음성기록은 그들이 느낀 절망감을 보여준다.

# '수술실에서 일어난 일'

 2005년 3월 29일 마틴 브로마일리는 그의 아내 일레인의 수술이 있어 그녀를 태우고 병원을 향한다. 2~3년 전부터 부비동에 문제가 있어서 병원을 다녔고 수술로 깔끔하게 치료하는 것이 좋다는 소견으로 수술을 결정한다.

 이비인후과 의사인 애드워즈 박사는 30년이 넘는 경력을 가진 데다 실력도 정평이 나있었다. 마취과 의사 앤더턴 박사는 경력 16년차였고, 병원시설도 훌륭하고 준비는 순조로웠다.

 오전 8시 35분 수술이 시작되었는데, 마취제가 들어간 후, 갑자기 일레인의 턱근육이 단단히 굳어져 버렸다. 이는 흔히 있는 문제인데, 앤더던 박사는 근육을 풀어주는 약을 쓰고 기관삽관을 시도했지만 또 다른 문제에 부딪힌다.

 정상상태의 기도는 삼각형으로 열려 있으나 일레인의 연구개가 기도를 막아 보이지 않는 것이었다.

 시간은 지나가고 다음 단계는 기관 절개술을 하여 목구멍 대신에 기관을 절개하여 산소를 공급해야 했는데, 세 명의 베테랑 전문가는 무엇에 씐듯 누구도 기관절개를 말하지 않는다.

 수간호사인 제인은 기관절개의 기구들을 옆에 준비하고 있었지만 의사들에게 감히 이야기를 하지 못한다.

 겨우 기도삽관을 성공하고 산소포화도는 올라갔지만 일레인은 20분 넘게 산소부족 상태로 있었다. 뇌 주사 사진을 촬영한 결과 치명적인 손상을 받은 것으로 나왔다. 일레인은 13일만에 떠나게 된다.

 이 두 가지 이야기는 놀랍도록 닮았다. 착륙장치에만 집착했던 기장 맥브룸처럼, 앤더턴 박사는 입을 통해 기도에 접근하는 데만 집착했다.

 점점 줄어드는 연료를 인식하지 못했던 기장과 산소부족 문제를 인지하지 못한 의사는 둘 다 진짜 중요한 문제를 놓친 것이다.

 이 사례에서 부기장의 경고나, 수간호사의 고지가 있었지만, 지위 때문에 더 적극적으로 권위에 자신의 의사를 표하지 못했다.

[마치며]

 실패를 한 후 대응 방식이 중요하다. 실패는 누구나 견뎌내야 하는 일인데, 항공업계는 의료계에 비해서 더 열린 자세로 실패를 수용하고 재발하지 않도록 공유하고 교육을 했다.

 '블랙박스 사고'란 진짜 블랙박스를 설치하는 것이 아니라, 실패 속에 존재하는데도 우리가 좀처럼 발굴하려 들지않는 교훈을 찾으려는 의지와 끈기를 의미한다고 한다. 

 즉, 실수에 위협을 느끼기보다는 실수를 통해 배울 수 있는 시스템과 문화를 만들어내어야 한다는 것이다.

 오늘 두 가지 사례에서 보았듯이 인간은 실수나 실패를 하지 않을 수가 없는 불완전한 존재이다. 하지만 그 이후 그 것을 받아들이는 태도에 따라 천양지차의 결과를 가져온다.

 실수나 실패를 인정하고 거기에서 배움을 얻어 더 나은 개인, 더 나은 조직을 만드는 현명함을 모두가 가지시기를 당부드린다.

 감사합니다.

<강사소개>

 해헌(海軒) 강일송

 현 양산 물금증산의 양산세무서 6층과 7층 서울패미리병원의 병원장, 소아청소년과 전문의, 한림대 의과대학 외래교수, 서울대학교 인문대학 최고지도자 과정(AFP) 수료, 연세대학교 경영대학원 최고경영자과정 수료, 서울대학교병원 의료경영최고위 과정(AHP) 수료, 한국예술종합학교 최고경영자 문화예술과정(CAP) 수료.

 <공동저서> ▶우리아이 성조숙증 거뜬히 이겨내기, ▶우리아이 변비와 야뇨증 거뜬히 이겨내기, ▶초보 육아 거뜬히 이겨내기, ▶더바이블 육아 소아과 수업 3권 시리즈.

 <※해헌의 독서파크는 사전에 작성된 원고로, 현재 시기와 변화된 내용이 포함돼 있을 수 있습니다. 이점 양해 바랍니다>


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